При этом беспокоящие больного человека тяжесть в ногах, небольшая отечность, не развивающиеся сразу до уровня, существенно ограничивающего работоспособность, «списываются» на издержки активного образа жизни, избыточные рабочие нагрузки и другие внешние воздействия. Однако рано или поздно приходит понимание, что болезнь эта небезобидна и надо что–то делать. О лечении варикозного расширения вен сегодня рассказывает доктор медицинских наук, основатель Новосибирской школы хирургической флебологии, более двадцати лет посвятивший научным исследованиям в этой области медицины, сосудистый хирург городской клинической больницы N№25 Александр Георгиевич Кайдорин.
— Насколько распространено варикозное расширение вен, и каковы причины этого заболевания?
— Примерно 20 процентов людей в возрасте от 20 до 50 лет имеют уже видимые проявления этой болезни. С возрастом их частота резко возрастает, составляя до 50–60 процентов. В основе болезни лежит несколько возможных причин. Одной из наиболее значимых является нарушение работы клапанного аппарата вен. При чрезмерных физических нагрузках, а для каждого человека они индивидуальны, в венах с нарушенной клапанной функцией появляется обратный поток крови. И в этот момент в местах совпадения потоков — прямого и обратного — возникают мощные гидродинамические удары, которые медленно разрывают, растягивают вену. Что в конечном итоге и приводит к развитию болезни. Известно, что устойчивость самих венозных клапанов к нагрузкам у всех людей или даже у одного и того же человека в различном возрасте — разная. И то, что для одного человека или возраста — нормально, для другого — ситуация, запускающая болезнь.
— Чем опасно это заболевание? Ведь косметические дефекты, в конце концов, можно и пережить.
— Прогрессируя, болезнь приводит к тому, что начинаются изменяться барьерные свойства кожи, а это — «входные ворота» инфекции: могут возникнуть трофические язвы. При длительном существовании язв инфекционный процесс может развиться в любом другом органе. Вообще, по статистике, каждый седьмой больной с варикозным расширением вен склонен к образованию трофических язв. Кроме этого, из–за нарушений венозного возврата страдает работа сердца. Причем в начале болезни сердце, обладающее мощным компенсаторным ресурсом, легко справляется со своей работой, но чем больше развивается варикоз, тем больше нарушается возврат крови к сердцу, тем меньше остается возможностей для его нормальной работы. Логика пациента, не знакомого с устройством человеческого организма, примерно такова: если болезнь в ноге, то сердце здесь ни при чем. Это — ошибка. Кроме того, в результате застоя крови в венозных узлах часто возникает такое осложнение, как тромбофлебит. А это уже — реальная угроза жизни в случаях отрыва тромба и развития тромбоэмболии в системе легочной артерии. Еще в 70–80–х годах прошлого столетия было абсолютно точно доказано, что наличие варикоза само по себе неизбежно влечет за собой микроскопическое постоянное тромбообразование в варикозно измененных венах с систематическим их отрывом и микроэмболизацией системы легочной артерии. Чем более выражен данный процесс, тем быстрее больной человек начинает испытывать симптомы легочной недостаточности (одышку, синюшность кожи и другие). Так что, только косметическими дефектами варикозное расширение вен не ограничивается, хотя поначалу больных беспокоит именно это. Она потому и называется варикозной болезнью, что, как всякая болезнь, подрывает и истощает запас здоровья человека и через множество ей свойственных осложнений угрожает его жизни. Этого нельзя сказать о дефектах косметических.
— Есть ли консервативные методы лечения варикозного расширения вен?
— Если позволите, я немного иначе сформулирую вопрос. На мой взгляд, было бы правильнее говорить о том, можно ли избежать хирургического лечения? Да, это отчасти можно сделать с помощью системы ограничительных мероприятий. Ее целью является достижение состояния задержки развития или прогрессирования болезни. Наиболее эффективно в этом смысле — ношение эластического трикотажа. Но здесь свои сложности. Убедить больного мужчину носить колготки, какие бы лечебные они ни были, сложно, практические невозможно. Женщину еще можно уговорить на это. Но это — серьезные ограничения. Во–первых, медицинский эластический трикотаж существенно дороже обычного, а пользоваться им нужно всю оставшуюся жизнь. Если посчитать во что это обойдется в итоге, особенно молодым женщинам, то выходит, что операция в десятки (или сотни) раз дешевле. Во–вторых, летом, даже в Сибири, в тридцатиградусную жару мучительно надеть что–то лишнее, сверх «требуемых приличий». Однако система не ограничивается только лечебным трикотажем. Кроме этого требуется соблюдать ряд условий: спать, укладывая пораженную ногу на возвышение, днем часто отдыхать, хотя бы сидя, ограничивать себя в длительном пребывании стоя и так далее. Практика показывает, что очень немногие пациенты все это выдерживают. К тому же это не лечение. Вся система ограничений позволяет только сдерживать развитие болезни. На какой стадии ее застал врач, на той она и замедляет свой прогресс.
— Несколько лет назад много говорили о так называемых уколах в вену и преподносили их как радикальное средство борьбы с варикозом. Это действительно эффективно?
— Да, такой метод существует. Это так называемая склеротерапия. В вену вводятся специальные препараты, которые вызывают химический ожог внутри вены. Вена склеивается и рубцуется. И если лет пять назад по поводу этого метода действительно был бум, то время все расставило на свои места. Сегодня стало ясно, что этот метод можно применять, но только в начальной стадии заболевания. К тому же человек, соглашаясь на данную процедуру, должен быть готов к тому, что через год–два он снова должен будет через нее пройти. То есть эта процедура будет проводиться постоянно с интервалом в год–два. Возможно, у кого–то чаще или реже. А это ограничивает человека, он выпадает из активной жизни на несколько дней как минимум, потом еще несколько месяцев он должен придерживаться ограничительных мероприятий. А основания для осложнений, которые были раньше, остаются, так как причина заболевания не устраняется.
Около 10–15 лет назад этот метод был серьезно раскритикован ведущими специалистами страны. Интерес к нему возник вновь только в новых экономических отношениях в нашем обществе, как к малозатратному способу «зарабатывания» денег. Однако, по моему мнению, это мало соответствует интересам больных людей.
— Сегодня рекламируется много различных гелей и мазей, которые помогут избавиться от варикозного расширения вен. Они эффективны?
— Сегодня не существует медикаментов, которые могли бы избавить человека от данного страдания. Все известные сегодня лекарственные средства едва ли могут только на короткое время смягчить проявления болезни.
— Значит, если человек настроен всерьез избавиться от болезни, то ему остается только операция?
— Операция операции рознь. Чаще всего убирают главный подкожный венозный ствол и видимые узлы. Казалось бы, все прекрасно. Но при этом остаются неустраненными причины болезни. А это значит, что через какое–то время она вернется вновь. Поэтому и существует среди больных мнение, что операция неэффективна. Если операция выполнена без глубокого анализа состояния работы всех компонентов венозной системы (клапанов, глубоких, поверхностных и связующих вен), то и хорошего результата ждать не имеет смысла. Необходимо воздействовать на саму причину или несколько причин болезни, а не на ее следствия. У нас в больнице делают именно так. Это стало возможным потому, что в обязательный комплекс обследований и выбора решения кладутся самые современные методы обследования пациентов. А именно: ультразвуковое сканирование сосудов с цветовым кодированием потоков по авторской методике, разработанной совместно со специалистами ультразвуковой диагностики. Это дает точную точечную диагностику причин развития болезни и возможность в каждом отдельном случае оперировать пациента только по специально для него подобранной схеме. После этого можно убирать то, что изменено, повреждено и не подлежит обратному восстановлению. Такой подход позволяет избавить человека от болезни радикально с гарантией того, что она не вернется в обозримом будущем.
— В каких случаях тянуть с операцией нельзя?
— Настаивать на операции хирург обязан только в двух случаях. Во–первых, если есть трофические изменения кожи. Необязательно трофические язвы, а и предъязвенные состояния, например потемнение кожи. Второе — однажды возникший тромбофлебит. Обычно данное осложнение само по себе очень опасно для жизни и здоровья. К тому же оно с известной периодичностью повторяется, всякий раз усиливая вероятность возникновения осложнений. Вот в этих случаях хирург должен объяснить пациенту, что операция ему необходима.
— Эти операции делают под общим наркозом?
— Выбирают метод обезболивания два человека: больной и анестезиолог. Это может быть проводниковая анестезия, эпидуральная, может быть общее обезболивание. Все зависит от того, что позволяет общее состояние здоровья и как настроен пациент.
— Остаются ли после операции рубцы?
— Косметические дефекты остаются после любого вмешательства, даже после склеротерапии, и порой более значимые. Рубцы остаются, но мы стараемся их минимизировать, сделать почти незаметными. Есть много хирургических приемов, позволяющих этого добиться. Многое зависит и от стадии развития болезни, в которой приходится оперировать пациента.
— Как долго человек восстанавливается после операции?
— Он должен быть выписан из больницы на следующий день после операции. Грамотно спланированная и технически совершенно выполненная операция не должна приводить к каким–либо осложнениям. Если характер труда не предполагает больших физических нагрузок, пациент может даже на работу выйти через день после операции. В иных случаях период нетрудоспособности составляет не более 1–2 месяцев. В большинстве случаев применяются материалы, не требующие в дальнейшем перевязок в поликлинике, снятия кожных швов. Однако лучше все–таки хотя бы один раз в ближайшие одну–две недели после операции показаться своему оперирующему хирургу. Это не очень обременительно и, скорее, нужно хирургу для собственного успокоения, чем пациенту.

Марина ЕСИКОВА, Областной центр медицинской профилактики


В одном из последних номеров «ДО» мы рассказали о нескольких новых методах эндоскопических исследований, которые в настоящее время применяются в Государственной областной клинической больнице. В частности, мы упомянули и о таком современном методе эндоскопии, как лигирование.
Лигирование — это не только исследование, это еще и лечение. По словам врачей–эндоскопистов больницы, за этим методом, безусловно, большое будущее. Правда, к неменьшему их сожалению, поставить на поток лигирование пока нет возможности.
Так что же это за метод такой — лигирование, при какой патологии он применяется, каковы его преимущества или недостатки, что мешает внедрению метода в больничную практику? С этими и другими вопросами мы обратились к заведующему эндоскопическим отделением Государственной областной клинической больницы Дмитрию Алексеевичу ЛЮТИНУ.
— Лигирование — это наложение лигатур (латексных колец) на больные вены пищевода.
Варикозное расширение вен пищевода развивается в результате некоторых тяжелых заболеваний, в частности заболеваний печени, например гепатитов, цирроза. Казалось бы, какая связь может быть между печенью и венами пищевода? Однако в организме все взаимосвязано. Вот и в данном случае прослеживается прямая связь между болезнями печени (хочу подчеркнуть, что есть и внепеченочные нарушения, приводящие к варикозному расширению вен пищевода) и венами.
Печень — это мощный фильтр, который очищает кровь от токсинов. Но в случае патологии функции этого уникального органа нарушаются. В результате кровь не только не очищается, но и, ко всему прочему, минуя печень, почти в полном объеме проходит через коллекторные (собирающие кровь) вены, к которым относятся и вены пищевода. В результате «массового сброса» крови давление в этих сосудах повышается, а поскольку в стенках вен нет мышечных волокон, они начинают сильно расширяться, иногда достигая в диаметре двух и более сантиметров. Естественно, что расширение не может быть беспредельным. Рано или поздно стенки не выдерживают нагрузки и рвутся. Возникает обильное кровотечение, которое очень сложно остановить. Смертность при таких кровотечениях невероятно высока и составляет порядка 50 процентов. Проще говоря, каждый второй больной погибает.
Лигирование же позволяет предупредить эти осложнения, а значит, и продлить жизнь пациентов, страдающих варикозным расширением вен пищевода. Лигирование проводится следующим образом. К эндоскопу присоединяется прозрачная насадка, в которой установлено от 4 до 10 лигатур. Насадку вводят в пищевод, подводят к расширенной вене и при помощи вакуумного аспиратора втягивают участок вены в насадку, где на нее тут же сбрасывается лигатура. Лигатура прочно стягивает участок сосуда, не пропуская дальше кровь. Со временем вена запустевает и склерозируется. Если существует риск, что разрыв вены может произойти в нескольких местах, то на одну вену надевают две–три–пять лигатур. А затем переходят к другой вене. Поскольку в комплект обычно входит (десять лигатур, то за один раз можно «перекрыть» до десяти кровеносных сосудов и тем самым существенно снизить риск развития жизненно опасных кровотечений.
— У вас уже есть опыт применения лигирования?
— Да, мы пролечили таким образом семь больных с выраженной степенью (3–4 степенями) варикозного расширения вен пищевода. Одну пациентку мы потеряли, но не из–за того, что поздно провели лигирование. Дело в том, что такие больные погибают не только от кровотечений, но и от острой или хронической печеночной недостаточности. Это как раз был тот самый случай. Но в целом эффект лигирования оказался очень хорошим. Тем более что и сама манипуляция относительно проста. Кроме того, лигирование выгодно экономически. Лигатуры, несмотря на зарубежное производство (американское или японское), стоят относительно недорого. Комплект обходится в 8–9 тысяч рублей. К сожалению, лигатуры, которые больница купила у фирмы, уже закончились. Больных же не становится меньше.
— Лигирование позволяет остановить кровотечение?
— В принципе, это возможно. Такие операции в мире уже проводились, и результат их был хорошим. Нам еще не приходилось таким образом останавливать кровотечение, но при наличии лигатур я не думаю, что для нас это окажется неразрешимой задачей.
Необходимо отметить, что лигирование не требует наркоза. Это очень важный момент в лечении больных. Дело в том, что любая дополнительная лекарственная нагрузка таким пациентам противопоказана, поскольку она только усугубляет печеночную недостаточность. Тем более что само кровотечение уже создает критическую ситуацию: кровь, попадая в желудок, образует соляно–кислый гематин, который, всасываясь, повышает риск развития острой печеночной недостаточности, что может привести к летальному исходу.
— А если не лигированием, то как тогда можно остановить кровотечение?
— Существует несколько способов. Первый — хирургический, при котором хирург зашивает поврежденный сосуд, накладывает анастомозы, то есть производит шунтирование. Но операции эти технически трудно выполнимы, достаточно длительны и показаны далеко не всем больным.
В других случаях применяют специальный зонд. Зонд состоит из двух емкостей. Его вводят через пищевод и сначала накачивают нижнюю емкость, которая находится в желудке. Это позволяет зафиксировать зонд. Затем накачивают емкость, которая находится в пищеводе. Раздуваясь, она сдавливает ткани, сосуды пищевода и останавливает кровотечение. Однако нужно время (иногда много времени), чтобы прорыв затромбировался. Больные вынуждены часами лежать с зондом и испытывать не просто дискомфорт, а боль. При этом все равно остается риск повторных кровотечений.
Проводят и обкалывания ближайших к пораженным сосудам тканей склерозирующими препаратами. Эти уколы вызывают асептический некроз, в результате которого происходит разрастание соединительной ткани, сдавливающей поврежденный сосуд и останавливающей кровотечение. Но и этот метод опасен осложнениями. Очень непросто провести грамотное обкалывание, так как вены пищевода находятся в постоянном движении. Поэтому риск попасть в саму вену достаточно велик. Стенки больной вены настолько истончены, что иголка легко может пройти ее насквозь. А это уже чревато дополнительным кровотечением. Если же перестраховаться и вводить лекарство подальше от вены, то эффекта не будет.
Вот и получается, что лигирование на сегодняшний день — это самый безопасный и самый эффективный способ предупреждения и купирования кровотечений.

Дмитрий КОКОУЛИН