ЭКГ — рутинный метод исследования, который позволяет определить возможные отклонения в работе сердца, улавливая его электрические потенциалы. Однако эти отклонения могут быть преходящими, то есть непостоянными. В момент исследования их может не быть, но как только человек выйдет из кабинета врача, эти нарушения вновь заявят о себе. Пример — мерцательная аритмия. Часто она возникает в ночное время, когда человек спит. А к утру исчезает. И сколько бы врач ни пытался «поймать» эту аритмию с помощью ЭКГ, у него ничего не выйдет. И вот здесь бесценную услугу доктору может оказать суточное мониторирование.
«В отличие от ЭКГ, которая проводится в поликлинике, больничных отделениях и охватывает 10–20–30 сердечных циклов (то есть длится не более минуты), суточное мониторирование позволяет определить, как работает сердце в течение суток, — рассказывает врач функциональной диагностики МУЗ «Поликлиника N№1» Алексей Вячеславович ТАВРОВ. — Аппаратура совершенно необременительна для пациента. На пояс прикрепляется приборчик, от него отходят пять проводников, концы которых крепятся на определенных участках тела. Человек уходит от врача и занимается теми делами, которыми он занимался всегда: утром идет на работу, вечером приходит с работы, ест, спит, гуляет по улице, смотрит телевизор и прочее. Единственное, что он должен делать, так это вести дневник, в котором обязан указывать по часам свои ощущения. Ну, например: «семь часов 40 минут. Бежал за автобусом, задохнулся, началось сердцебиение. 12 часов пять минут. Обед. Переел. Ощущается дискомфорт в области желудка. 18 часов 00 минут. Из–за того, что лифт не работал, поднимался по лестнице на пятый этаж. Самочувствие нормальное». И так далее. При анализе полученных данных эти записи позволят нам лучше понять, что происходит с сердцем».
Большинство исследователей признают суточное мониторирование безусловно более эффективным, чем ЭКГ в выявлении ишемической болезни сердца, которая нередко может протекать бессимптомно. В частности, большое значение этот метод имеет при выявлении мерцательной аритмии, являющейся симптомом аритмического варианта ишемической болезни сердца. Это очень серьезная патология, которая может привести к остановке сердца, поэтому своевременное определение нарушения ритма является ко всему прочему еще и профилактикой внезапной сердечной смерти!
Как часто возникает эта патология?
«В свое время я принимал участие в исследованиях по выявлению бессимптомного варианта ишемической болезни сердца, — рассказывает Алексей Вячеславович. — С помощью суточного мониторирования мы обследовали (исследования проводились в окружном госпитале внутренних войск МВД РФ под руководством к.м.н. Марины Анатольевны Висковатых) порядка сотни условно здоровых пожилых людей и у каждого десятого(!) выявили скрыто протекающую ишемическую болезнь сердца. Причем у некоторых пациентов периодически возникала мерцательная аритмия, — грозный симптом! — которую они не ощущали. Нужно ли говорить, что все эти люди входили в группу риска по внезапной сердечной смерти?»
От себя добавим: именно «входили». Потому что своевременно назначенное лечение нормализовало их состояние.
Следует отметить, что и суточное мониторирование не всегда показывает имеющиеся сердечные нарушения. Это связано с тем, что исследование проводится по трем специализированным отведениям в отличие от 12 отведений, используемых при стандартной ЭКГ. Однако, как уверяют специалисты, для выявления значимых нарушений достаточно и трех отведений. Если они не покажут сердечные нарушения, значит эти нарушения (по крайней мере, пока!) не угрожают здоровью человека.


В последнее время среди населения все большую популярность приобретает диагностический метод с «мудреным» названием: эхокардиоскопия с доплеровским анализом. Несмотря на трудное произношение, метод хорошо известен. Эхокардиоскопия — это УЗИ, или ультразвуковое исследование. А доплеровский анализ — исследование внутрисердечного кровотока с целью выявления патологических забросов крови и других нарушений.
Многие пациенты ошибочно полагают, что УЗИ может все. Поэтому они скептически относятся к старой доброй электрокардиограмме, считая ее недостаточно информативной. Но на самом деле это не так. И УЗИ, и ЭКГ — совершенно разные методики, невзаимозаменяемые, но дополняющие друг друга. По–хорошему, всем пациентам, которым назначается ЭКГ, следует тут же пройти и ультразвуковое исследование. Такая диагностика будет наиболее полной, а значит, и наиболее информативной.
На электрокардиограмме врач видит аритмию, блокады сердечных импульсов, может заподозрить гипертрофию отделов сердца, а также определить инфаркт миокарда, вернее некоторые его виды, например мелкоочаговый инфаркт, который УЗИ не показывает. Но у УЗИ есть свои преимущества. В частности, благодаря ему можно видеть, как сокращается сердечная мышца, что для специалистов всегда имеет большое значение. Дело в том, что после инфаркта миокарда возможны различные нарушения сокращения некоторых участков сердечной мышцы. Это состояние часто требует немедленного вмешательства врача. Или может возникнуть аневризма — выбухание сердечной стенки — тоже весьма грозная патология.
Именно УЗИ показывает гипертрофию — утолщение стенок левого желудочка сердца, что обычно происходит при артериальной гипертензии, а также дилатацию — увеличение размеров полостей сердца. Именно УЗИ помогает в диагностике воспалительных поражений сердца — миокардитов, в возникновении которых зачастую виновны хронический тонзиллит, другие инфекционные заболевания. Именно УЗИ может наглядно продемонстрировать пороки сердца, включая врожденные, в то время как на ЭКГ ряд пороков не виден, другой ряд плохо распознаваем.
Также на УЗИ видны изменения, которые специалисты называют «легочным сердцем». Они происходят в результате осложнений заболеваний дыхательной системы, в том числе бронхиальной астмы, хронического бронхита.
Кстати, благодаря УЗИ врачи стали лучше разбираться в пороках сердца. В частности, такие изменения, как добавочная хорда полости левого желудочка или пролапс митрального клапана сегодня уже не являются «тяжелыми нарушениями», какими они раньше считались. Да, они могут быть причиной возникновения шумов в сердце, однако не опасны для здоровья и тем более — для жизни (впрочем, справедливости ради следует добавить, что некоторые врачи все–таки связывают пролапс митрального клапана с внезапной сердечной смертью).
Таким образом, сегодня ультразвуковые исследования, или эхокардиоскопия с доплеровским анализом, представляют собой не только дополнительный к ЭКГ метод диагностики, но диагностическое исследование, обязательное для получения полной информации о работе сердца. Оно имеет прямые показания при шумах в сердце (шум в сердце может быть симптомом порока), при ишемической болезни сердца, при гипертонической болезни (так как повышенное артериальное давление вызывает гипертрофию левого желудочка, что увеличивает риск развития инфаркта миокарда в несколько раз!), после перенесенного инфаркта миокарда, при хроническом тонзиллите (поскольку при этом заболевании может страдать митральный клапан сердца). При этом специалисты подчеркивают, что проходить УЗИ нужно один раз в три–шесть месяцев. Такая динамика позволяет точнее определить темпы патологических изменений в сердце и своевременно назначить соответствующее лечение.


По статистике, на долю сердечно–сосудистых заболеваний приходится до 50 процентов смертей. При этом каждый второй умирает в результате ишемической болезни сердца. Об этой серьезнейшей проблеме мы попросили рассказать доктора медицинских наук руководителя лаборатории эпидемиологии терапевтических заболеваний НИИ терапии СО РАМН Валерия Гафарова.
— Инфаркт — болезнь исключительно трудоспособной части населения. Наиболее подвержены заболеванию люди в возрастной группе от 45 до 64 лет. Однако в последнее время инфаркт, как, впрочем, и целый ряд других заболеваний, значительно «помолодел». Сегодня им заболевают и в 30, и в 25 лет.
Женщин от инфаркта миокарда защищают их половые гормоны. Но когда наступает менопауза, риск развития инфаркта у них возрастает в несколько раз. Поэтому после 50 лет женщины подвержены заболеванию даже в большей степени, чем мужчины.
Доказано также, что принадлежность к низшему социальному классу, «низкое» образование являются существенным фактором риска развития ишемической болезни сердца и острого инфаркта миокарда. Например, в Новосибирске самая высокая заболеваемость инфарктом миокарда в Кировском районе. А ведь этот район полностью «рабочий».
2/3 всех смертельных случаев происходит вне стационаров. Люди умирают от инфаркта миокарда на улице, дома, на даче, на работе, где–то еще. Увы, «скорая помощь» не всегда оказывается по–настоящему скорой. Да и как здесь успеть, если в 30 процентов случаев болезнь впервые проявляет себя внезапной смертью: человек вроде бы никогда ничем не болел, еще минуту назад был абсолютно здоров и вдруг — инфаркт миокарда и смерть!.. Впрочем, бывают «промашки» и у «скорой помощи»...
...Раньше мы очень тесно взаимодействовали с практическим здравоохранением. В Новосибирске был организован городской практический отдел регистра острого инфаркта миокарда, которым я руководил. У нас было четыре врача–кардиолога, четыре средних медицинских работника, четыре машины. Наши доктора повторно объезжали больных, у которых было плохо с сердцем, и таким образом контролировали и оценивали работу врачей «скорой помощи», поликлиник, стационаров. Кроме того, мы изучали протоколы патоморфологических исследований больных, умерших как в стационарах, так и внезапно умерших дома с целью оценки оказываемой помощи и выявления возможных ошибок в диагностике и лечении. Оказалось, что в течение 30 минут по вызову приезжала только каждая пятая «скорая помощь», а неправильный диагноз был поставлен в 41 проценте случаев. Иными словами, почти каждый второй–третий больной не был госпитализирован, хотя его состояние требовало срочной госпитализации. Также были выявлены серьезные недостатки в работе врачей поликлиник и стационаров.
Спрашивается, почему врачи «скорой помощи» не могли распознать инфаркт миокарда? Дело в том, что при постановке диагноза врачи ориентируются в основном на данные электрокардиограммы. Однако на момент вызова врача «скорой помощи» (как правило, это происходит в первые шесть–семь часов после начала приступа) признаки инфаркта миокарда на электрокардиограмме заметны лишь у 30 процентов больных. Это объясняется тем, что при интенсивном болевом синдроме морфологических признаков некроза миокарда нет, а есть только зона повреждения. Поэтому ориентироваться нужно на клинические проявления инфаркта миокарда. А они хорошо известны каждому врачу. Классическая картина инфаркта миокарда — давящие боли в верхней части грудины, длящиеся более 20 минут, отдающие в левую руку, нижнюю челюсть, под левую лопатку. Поэтому чтобы поставить правильный диагноз, нужно задать только четыре вопроса: где болит, как болит, как долго болит, куда боль отдает.
В заключение хочу подчеркнуть, что состояние здоровья человека лишь на восемь процентов зависит от успехов медицины и врачебной деятельности. На 20 процентов оно определяется наследственными возможностями человека, на 22 процента — экологической ситуацией, и на целых 50 процентов — от поведения, привычек, характера, взаимоотношений с окружающими. Поэтому здоровый образ жизни, соблюдение режима труда и отдыха, рациональное питание, физическая активность, выработка философского отношения к происходящему позволит предупредить развитие многих опасных для жизни заболеваний, в том числе ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда.


Уникальная операция была проведена недавно в Новосибирске. Хирурги оперировали 54–летнего мужчину, жителя Казахстана. У больного было выявлено злокачественное новообразование в почке и опухолевый тромб, который распространялся по почечной вене, нижней полой вене и заходил в правое предсердие! Таким образом, длина тромба (не считая самой опухоли) составляла порядка 30 сантиметров!
Мы попросили подробнее рассказать об этом незаурядном случае заведующего урологическим отделением городской клинической больницы N№1, ученого секретаря новосибирского отделения Российского общества урологов Владислава Владимировича СавиЧа.
«Развиваясь, злокачественная опухоль почки может прорастать сосуды и внедряться в просвет почечной вены, — сказал Владислав Владимирович. — В этой вене опухолевая масса с частицами крови образует тромб, который продолжает расти в полости сосуда, распространяясь в нижнюю полую вену. Длина таких тромбов обычно не превышает 8–10 сантиметров. Ситуация пренеприятная, поскольку смертельно опасна не только сама опухоль, проросшая ткани почки, но и опухолевый тромб, который в любое время может оторваться и вызвать тромбоэмболию легочной артерии и внезапную смерть.
Хирурги–урологи могут удалить почку, а вот оперировать пораженные сосуды должны другие специалисты. Такие операции мы проводим совместно с хирургами отделения сосудистой хирургии муниципальной клинической больницы N№12, в частности с известным в городе сосудистым хирургом Александром Семеновичем Ялтонским.
Но если раньше мы видели опухолевые тромбы, как я уже говорил, 8–10–сантиметровые, то в случае с пациентом из Казахстана тромб–гигант достигал как минимум 30 сантиметров. Больше того, как показали специальные диагностические исследования, конец тромба находился не где–нибудь, а в сердце, точнее — в его правом предсердии. То есть требовалась помощь не просто сосудистого хирурга, а кардиохирурга. Пришлось срочно связываться с заведующим кардиохирургическим отделением Новосибирского областного кардиологического диспансера профессором Иосифом Юрьевичем Бравве с просьбой организовать бригаду кардиохирургов и предоставить возможность нашим хирургам–урологам Павлу Павловичу Половинке и Сергею Сергеевичу Андрееву провести хирургическое вмешательство в его операционной».
По словам Владислава Владимировича Савича, операция прошла блестяще. Уже через неделю больной вновь поступил в урологическое отделение для проведения необходимых реабилитационных мероприятий. Как показали дополнительные исследования, отдаленных метастазов у пациента не оказалось, поэтому прогноз врачи дали хороший. При условии, конечно, длительного специализированного лечения под наблюдением онколога. В настоящее время больной вернулся в Казахстан, состояние его здоровья не вызывает у врачей опасения.
Конечно, операция, проведенная совместно хирургами–урологами и кардиохирургами, довольно дорогостоящая, тем более что проводилась она больному, проживающему в другой стране. Специалисты использовали особые расходные материалы, необходимые для проведения хирургического вмешательства на сердце, стоимость которых высока. Тем не менее, как подчеркнул доктор Савич, речь идет вовсе не о запредельных суммах, а о вполне реальных деньгах. За рубежом такая операция стоила бы несравнимо больше, причем основная часть средств ушла бы на оплату труда врачей. У нас же пока все наоборот.

Дмитрий КОКОУЛИН