Насколько оправдан такой подход? С этими и другими вопросами мы обратились к кандидату медицинских наук онкохирургу высшей категории второго онкологического отделения городской клинической больницы N№1 консультанту Новосибирской клиники «САНА» Сергею Петровичу ШЕВЧЕНКО.
— Сергей Петрович, сейчас многие эндокринологи предпочитают лечить узловые формы консервативно, утверждая, что это вполне возможно. Как вы, опытный хирург, многие годы оперирующий на щитовидной железе, к этому относитесь?
— Я полностью согласен с терапевтами–эндокринолагами, которые говорят о том, что не во всех случаях показано хирургическое вмешательство. Есть узловые формы заболеваний щитовидной железы, которые хорошо поддаются лекарственной терапии, тем более что сегодня уже разработаны и широко применяются высокотехнологичные и эффективные препараты, существуют эффективные схемы лечения больных именно с узловыми формами. Но случается, что лекарственная терапия, насколько бы правильной она ни была, не помогает: узел продолжает расти. И тогда, конечно, необходима хирургическая помощь.
Есть и другие узловые формы заболеваний, особенность которых такова, что лучше сразу провести операцию, чем начинать лечиться, поскольку лечение в этом случае окажется абсолютно неэффективным и даже может навредить. Поэтому многое зависит еще и от квалификации лечащего врача. Вообще я считаю, что когда речь идет об узловых формах заболеваний щитовидной железы, вопрос о лечении должен решаться совместно врачами двух специальностей: и терапевтом–эндокринологом, и хирургом. Так легче будет избежать ошибки.
— Терапевты говорят, что показанием к операции являются размеры узла. Если узел более 2,5 сантиметра и несмотря на лечение растет со скоростью полсантиметра в полгода, то нужно оперироваться.
— Да, рост узла — нехороший признак, особенно если пациент строго выполнят все предписания врача. Чтобы остановить продолжающийся патологический процесс, необходимо назначать хирургическое лечение. Ведь наличие одного большого узла (или нескольких маленьких узлов) нарушает функцию щитовидной железы, в результате чего страдают все без исключения системы организма. Это может привести к развитию хронических заболеваний нервной системы, болезням сердца, опорно–двигательного аппарата и так далее.
Но и маленькие узелки могут представлять серьезную опасность. Я знаю много случаев, когда во время операции вместо ожидаемых доброкачественных узлов хирурги неожиданно обнаруживали раковую опухоль. В результате им приходилось полностью менять тактику операции — использовать онкологические каноны при хирургическом вмешательстве. Под онкологическими канонами многие понимают больший объем операции, больший объем удаленных тканей. Но на самом деле все значительно сложнее, и только онкохирурги могут по–настоящему справиться с этой проблемой. В противном случае в будущем возможен рецидив заболевания.
— А разве нет методов исследования, которые бы еще до операции позволили определить «природу» узла, в частности есть в нем раковые клетки или нет?
— Мы считаем, что любое узловое образование должно быть пунктировано. И мы ни за что не возьмем пациента на операцию до тех пор, пока ему не проведут тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем аппарата УЗИ. Это укол в узел с целью получения клеточного материала, по которому цитологи определяют, из каких конкретно клеток он состоит, есть ли в нем опухолевые элементы, происходит ли процесс озлокачествления или же структура узла доброкачественная. Эти знания позволяют нам составить план операции и определить ее объем.
— Насколько распространен рак щитовидной железы в нашем городе?
— Рак щитовидной железы считается относительно редким заболеванием. В структуре общей заболеваемости злокачественными новообразованиями рак щитовидной железы занимает два–три процента. В России показатель заболеваемости в 2002 году достиг 5,17 случая на 100 тысяч населения. В Новосибирске же — 7,1 на 100 тысяч населения. Причем за последние годы в городе отмечается существенный рост заболеваемости. Так, в 2000 году этот показатель составлял 4,6 случая на 100 тысяч населения, в 2001 году — 5,5 случая. Соответственно растет летальность. В 2002 году ее показатель составил 1,2 на 100 тысяч населения.
— Скажите, диагноз «рак щитовидной железы» — это ведь не смертельный приговор?
— Конечно, нет! При высокодифференцированных формах рака, которые встречаются чаще, прогноз, как правило, благоприятный. Хуже обстоит дело с низкодифференцированными формами, смертность при которых намного выше. Средняя продолжительность жизни таких больных после операции не превышает одного года. В то же время есть больные, которые живут значительно дольше, причем состояние их здоровья не ухудшается. Но, естественно, они вынуждены все время принимать лекарственные препараты.
Впрочем, практически после любой операции на щитовидной железе пациентам пожизненно назначается лечение L–тироксином. Это называется гормонозаместительной терапией. Дозы лекарства колеблются в зависимости от объема удаленного органа. Но современные гормональные препараты настолько высокотехнологичны, что побочных эффектов при их постоянном применении практически не возникает. Зато если пациент выполняет все предписания врача, то его образ жизни ничем не отличается от образа жизни здорового человека. Он не нуждается ни в каких диетах, способен переносить любые физические нагрузки, у него не страдают интеллектуальные способности.
К сожалению, нередко со временем больные, чувствуя себя совершенно здоровыми, перестают принимать лекарство. И вот тогда у них развивается рецидив заболевания — образуется новый узел. А повторно оперировать на щитовидной железе непросто. В этом месте возникает много сращений с кожей, окружающими органами, иногда бывает трудно определить границы железы. В результате риск возможных осложнений при повторной операции возрастает в несколько раз.
— А вообще какие могут быть осложнения?
— Анатомия шеи с точки зрения хирурга очень сложна. Здесь сосредоточено много тонких нервных окончаний и крупных магистральных сосудов, повреждение которых может привести к весьма печальным последствиям. Например, если хирург пересечет возвратные нервы, то больной лишится возможности дышать самостоятельно. Потребуется немедленное проведение трахеостомии с последующим введение канюли, через которую больной сможет дышать. Одностороннее повреждение возвратного нерва может привести к снижению силы голоса, что станет настоящей трагедией для людей голосовых профессий: певцов, актеров, учителей, дикторов. Наконец, если повредить крупный магистральный сосуд, то возникнет сильное кровотечение, остановить которое будет нелегко. Не зря раньше говорили: «оперируешь на шее — теряешь голову».
Сейчас мы хорошо научились оперировать на шее, голову уже не теряем, но повторные операции часто привносят в нашу работу существенные трудности.
— Интересно, после операции рубец на шее будет сильно заметен?
— Это самый первый вопрос, который задают женщины. Возможные осложнения операции, реабилитационный период — все это уходит на второй план. Что ж, женщин можно понять, особенно молодых. Для них внешний вид значит очень многое, а шея — видное место.
Сразу скажу: все наши хирурги накладывают только косметические швы, используя для этого специальные атравматичные иголки и рассасывающиеся нити. Поэтому следа операции почти не видно. Сложнее дело обстоит с объемными операциями, которые проводятся при раке щитовидной железы. Если обычный разрез на шее не превышает 4–5 сантиметров, то при проведении операции по поводу рака щитовидной железы с метастазами в лимфоузлах шеи требуется сделать разрез до сосцевидного отростка (то есть до уха) с большой отсепаровкой тканей. Но даже после такой объемной операции наложение косметического шва позволяет достаточно хорошо скрыть следы операции.

С 15 по 17 июля в С.–Петербурге пройдет 13–й международный симпозиум по хирургии органов эндокринной системы. В работе симпозиума примет участие и С. П. Шевченко. О новых тенденциях в мировой и отечественной хирургической эндокринологии Сергей Петрович обещал рассказать сразу по возвращении из северной столицы.

Дмитрий КОКОУЛИН