В одном из прошлых номеров мы обещали рассказать о работе 13–го Российского симпозиума с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии», который проходил в С.–Петербурге в середине июля. Дело в том, что в последнее время в мировой и отечественной хирургической эндокринологии появились новые тенденции, которые представляют интерес не только для узких специалистов, в частности хирургов–онкологов, но и для эндокринологов–терапевтов, терапевтов, а также для пациентов. В работе симпозиума принял участие кандидат медицинских наук, онкохирург высшей категории второго онкологического отделения городской клинической больницы N№1, консультант Новосибирской клиники «САНА» Сергей Петрович ШЕВЧЕНКО.
По словам Сергея Петровича, он бы убрал из названия симпозиума слова «с международным участием» и поставил бы другие — «с российским участием», поскольку основная масса докладов была представлена иностранными специалистами. Причем не рядовыми, а именитыми, работы которых хорошо известны во всем мире. Так, из Японии с докладом выступал Широ Нагучи, президент международной ассоциации эндокринных хирургов. Из Соединенных Штатов в С.–Петербург приехал хирург Ян Хей, практикующий во всемирно известной клинике Мейо. Были также представители Италии, в которой хирургическая эндокринология развита особенно хорошо, Германии, Бельгии, Франции, Бразилии, стран ближнего зарубежья, в частности Украины и Белоруссии. Каждый третий доклад был представлен российской стороной.
Несмотря на то, что хирургическая эндокринология подразумевает хирургическое лечение практически всех органов внутренней секреции организма, наибольшее внимание на симпозиуме было уделено доброкачественным и злокачественным заболеваниям щитовидной железы.
В последнее время в этой области появились новые течения. Некоторые из них ни у кого не вызывают сомнения, другие, наоборот, порождают оживленные диспуты и агрессивную критику. Например, если раньше врачи считали, что все доброкачественные узловые образования следует удалять, то сейчас все больше специалистов сходятся во мнении, что показания к хирургическому лечению такой патологии необходимо сокращать. Теперь основным показанием к операции служит либо растущее образование (рост составляет 0,5 сантиметра за полгода), либо большие узлы, сдавливающие органы шеи, либо выраженные пролиферативные изменения, когда имеются все основания полагать, что новообразование в щитовидной железе начнет озлокачествляться. Во всех других случаях показано консервативное лечение.
Еще раз было подтверждено, что биопсия — забор клеточного материала из новообразования с целью исключения или определения возможного злокачественного процесса — является необходимой процедурой, предшествующей любым назначениям врача, будь то хирургическое вмешательство или медикаментозная терапия. Все разговоры о том, что узлы совсем небольших размеров пунктировать не обязательно, потому что риск перерождения их в раковую опухоль минимален, лишены всех оснований. Хирургам–онкологам хорошо известно, что раковые клетки находят даже в узлах менее одного сантиметра. Что касается технических сложностей проведения биопсии, то сейчас забор клеточного материала проводится не в слепую, а под контролем ультразвукового оборудования, что в десятки раз облегчает работу и одновременно способствует значительному повышению информативности метода. Ведь врач видит, откуда именно он забирает материал.
Нужно ли говорить, что чем раньше будет выявлен начавшийся злокачественный процесс, тем легче вылечить заболевание? Именно вылечить. Рак щитовидной железы, особенно его так называемые высокодифференцированные формы, вовсе не фатальное заболевание, как это до сих пор считается среди обывателей.
Больше того, Сергей Петрович Шевченко отметил, что в последнее время специалисты начали говорить об органосохраняющих операциях при раке щитовидной железы, что еще совсем недавно было бы воспринято медицинской общественностью как большая «крамола». Причем говорят об этом не онкологи–«выскочки», а маститые, авторитетнейшие российские врачи. В частности, сторонником нерасширенных операций при злокачественных заболеваниях щитовидной железы является профессор Онкологического научного центра имени Блохина в Москве Евгений Григорьевич Матянин. Он считает, к примеру, что при определенной локализации опухоли в одной из долей щитовидной железы не нужно удалять всю железу, как это часто делают. Достаточно удалить половину железы и перешеек. И не нужно — «для профилактики» — убирать близлежащие лимфатические узлы, в которых якобы могут скапливаться раковые клетки. Мнение это не голословное. Хирург доказывает правильность такого подхода, основываясь на результатах, полученных в ходе лечения большого числа онкологических больных.
Но вот что интересно: не менее авторитетные онкологи совершенно не согласны со своим именитым коллегой. Так, онкохирурги Обнинского научного центра предпочитают более агрессивный подход в хирургическом лечении злокачественных новообразований щитовидной железы. Они удаляют всю железу, а также клетчатку с регионарными лимфатическими узлами. И доказывают свою правоту цифрами, которые, честно говоря, впечатляют. Так, по их данным, даже при высокодифференцированном раке щитовидной железы в 65 процентах случаев в близлежащих регионарных узлах обнаруживаются метастазы. Если метастазы не убрать, то болезнь неминуемо вернется, но уже в более тяжелой форме.
Так как же лечить рак щитовидной железы? Дискуссия по этому вопросу развернулась очень бурная, ее обсуждали не только с высокой трибуны, но и в кулуарах. К единому мнению так и не пришли, каждый остался при своем мнении. Однако эта «нерешенность», по всей видимости, послужит толчком к более серьезному изучению проблемы.
То же самое касается и лечения диффузного узлового токсического зоба. Сегодня существуют два основных мнения на этот счет. Первое — тиреоидэктомия, то есть полное удаление щитовидной железы. Второе — субтотальная резекция, при которой оставляют небольшую часть железы. Оставшаяся часть продолжала бы вырабатывать гормоны, что позволило бы легче решать вопрос проведения гормонозаместительной терапии. Но сколько нужно оставлять тканей? Японцы, например, считают, что достаточно 1–1,5 грамма железы, российские специалисты полагают, что достаточно 2–4 грамма. И те, и другие приводят данные, подтверждающие эффективность органосохраняющих операций. В то же время противники такого подхода предлагают результаты своих исследований, которые показывают, что тиреоидэктомия при диффузном узловом токсическом зобе предпочтительнее, так как таким образом можно избежать рецидива заболевания.
Большое впечатление на российскую аудиторию произвел доклад американского хирурга Грегори Рендолфа. Свое выступление он посвятил наблюдениям во время операции за возвратным нервом. Этот нерв проходит в опасной близости к щитовидной железе, и поэтому хирургам нужно быть все время на чеку, чтобы его не повредить. В противном случае могут возникнуть крупные неприятности, например потеря голоса у пациента. Наблюдение же за возвратным нервом, которое проводится с помощью специальной аппаратуры (в России она есть только в С.–Петербурге), позволяет избежать таких осложнений. Когда хирург оказывается в непосредственной близости от нерва, аппаратура немедленно дает об этом знать.
Кроме того, американцы разработали метод, с помощью которого можно определить, какое именно повреждение получил возвратный нерв, и предложили четыре вида его восстановления.
Много докладов было посвящено видеоскопическим операциям. Через минимальные проколы двумя–тремя манипуляторами врач проводит операцию, глядя на экран монитора. После такого вмешательства послеоперационных рубцов на шее практически не видно.
Во всем мире такие операции достаточно широко распространены. Но в Новосибирске видеоскопические операции в хирургической эндокринологии проводят только на надпочечниках. Для того чтобы делать такие операции на щитовидной железе, нужно специальное оборудование, выполненное под заказ.
Следующий — 14–й — симпозиум «с российским участием» будет проводиться в Ярославле. По словам Сергея Петровича, скорее всего, совместно с эндокринологами–терапевтами он подготовит к этому времени несколько статей, которые будут включены в сборник симпозиума.
«Говорить о докладе еще рано, хотя и у нас есть свои наработки и предложения, которыми хотелось бы поделиться с коллегами и выслушать о них мнение крупных специалистов в области хирургической эндокринологии», — подчеркивает Сергей Петрович Шевченко.