Последнее крайне важно, поскольку не секрет, что любое лекарство может иметь побочное действие, нередко крайне выраженное и потому опасное для здоровья пациента. Вот об этом — побочном действии лекарства — мы и хотим сегодня поговорить с заведующим лабораторией клинической иммунофармакологии НИИ клинической иммунологии СО РАМН доктором медицинских наук, профессором Валерием Степановичем ШИРИНСКИМ.
— Валерий Степанович, скажите, существует ли статистика осложнений, вызванных побочным действием лекарственных препаратов?
— Существует, конечно, но не в нашей стране. Учет побочных реакций лекарственных средств у нас, конечно, ведется, но далеко не во всех лечебно–профилактичеких учреждениях, поэтому единых данных на этот счет в Российской Федерации нет. А раз нет таких данных, то и самой проблемы как бы не существует. А вот за рубежом создана целая система регистрации побочных реакций от приема того или иного лекарственного препарата. Она позволяет своевременно выявлять наиболее опасные в плане лекарственных осложнений препараты и направлять полученную информацию в соответствующие государственные контролирующие организации. И уже на государственном уровне принимается решение об изъятии данного препарата из аптечной сети, даже если он кому–то и когда–то помог. Зачем рисковать жизнью людей?
После распада СССР в течение шести лет в России не было национального центра по контролю безопасности лекарств. Но в 1997 году Минздрав России создал Федеральный центр по изучению побочных действий лекарств. Было создано и порядка 30 региональных центров. Сейчас функции Федерального центра выполняет отдел токсикологии и изучения побочных действий лекарств Института доклинической и клинической экспертизы лекарств.
Тем не менее сведения о побочных действиях лекарственных средств у нас разрозненны и разноречивы. Возьмем, к примеру, анальгин. Во всем мире этот препарат из–за высокой токсичности снят с производства. Известны случаи тяжелых осложнений в результате даже разового приема этого средства, не говоря уже о более или менее регулярном его применении. Зарегистрированы также смертельные случаи от анальгина. Однако в нашей стране этот препарат продолжает свободно продаваться в аптеках. Я думаю, что если бы была создана единая контролирующая организация, которая бы собрала по стране все сведения о побочном действии анальгина, этот препарат немедленно бы запретили и у нас тоже.
Во всем мире специалисты сначала говорят о безопасности того или иного лекарственного препарата и только потом о его эффективности. Больше того, за рубежом безопасность лекарственного препарата оценивается количественно, что требует проведения дополнительных и весьма дорогостоящих исследований. К сожалению, в нашей стране слово «безопасность» как будто вообще изъято из оборота. Возможно, это связано с тем, что у нас нет средств для проведения такого рода исследований.
Кстати, в специальной резолюции Исполнительного комитета Всемирной организации здравоохранения отмечается, что — цитирую! — «несмотря на возрастающий интерес к проблеме безопасности больных, в мире еще нет осознания чрезвычайной важности проблемы неблагоприятных побочных реакций».
— Что вы имеете в виду, кода говорите о побочном действии лекарства? И какова же все–таки печальная статистика побочных действий лекарств в зарубежных странах?
— При лекарственных осложнениях могут наблюдаться обострения болезни, которую лечили данным препаратом, появляться какие–то новые, совершенно необычные и не известные ранее симптомы, в которых врачу очень непросто разобраться. В результате лекарственных осложнений возможны тяжелые отравления, вплоть до потери сознания и даже летального исхода.
Что касается статистики, то она невероятно впечатляющая. В США в результате побочной реакции лекарственных препаратов ежегодно госпитализируется от 3,5 до 8,8 миллионов человек — вы только вдумайтесь в эту цифру! В 1999 году около 10 процентов от общего числа госпитализаций составляли госпитализации по поводу осложнений лекарственной терапии. В 33 процентах случаев эти осложнения оценивались как серьезные. Свыше 0,1 процента лекарственных осложнений закончилось смертью больных. Много это или мало, 0,1 процента? Вот цифра для сравнения: летальные исходы в результате хирургических вмешательств наблюдаются в 0,01 процента случаев.
Ежегодно в США в результате медицинских ошибок, в том числе побочных действий лекарственных препаратов, погибает от 44 до 100 тысяч человек. Это больше, чем в год гибнет американцев в результате дорожно–транспортных происшествий, намного больше, чем погибает американских женщин от рака молочной железы, и значительно больше, чем гибнет людей от СПИДа.
Аналогичная картина наблюдается и в других развитых странах. Например в Германии смертность от побочных действий лекарств (включая и врачебные ошибки) в общей структуре смертности населения занимает пятое место после сердечно–сосудистых заболеваний, рака, болезни легких и травм.
Если говорить о Российской Федерации, то осложнений от приема лекарственных препаратов в нашей стране случается не меньше, а может быть, и больше, чем за рубежом.
— Вы сказали о врачебных ошибках. Не значит ли это, что в основной своей массе причиной лекарственных осложнений является неграмотное назначение лекарственных препаратов?
— При назначении тех или иных лекарственных препаратов в большинстве своем врачи руководствуются определенными схемами, формулярами, в которых все расписано до мельчайших деталей. Поэтому винить в безграмотности лечащего врача не всегда бывает справедливо. Другое дело, в последнее время современные подходы в лекарственной терапии предполагают назначение комбинированного лечения, то есть назначения сразу нескольких препаратов, каждый из которых действует на различные звенья механизма развития конкретного заболевания. Считается, что такое лечение является особенно эффективным, и в какой–то степени это на самом деле так. Однако есть результаты нескольких серьезных исследований, которые показывают, что риск лекарственных осложнений возрастает пропорционально увеличению числа одновременно назначаемых препаратов. Ведь все они начнут взаимодействовать друг с другом, не только ослабляя активность одних веществ, но и повышая действие других. Можно проследить, как будут взаимодействовать друг с другом два–три препарата, но никак не пять–шесть и более. Получается, что врач назначает все эти препараты на свой страх и риск. Но ведь в медицине есть хорошее правило — «не навреди». Нужно в первую очередь руководствоваться не новыми схемами комбинированной лекарственной терапии, а именно этим правилом.
Поймите меня правильно, я не отрицаю комбинированную терапию. Это современный и перспективный подход в лечении. Но при этом больному нужно давать только то, что ему нужно, руководствуясь строгими показаниями. Если же врач увлечется комплексными подходами, то незаметно для себя самого он может назначить избыточное лечение, которое приведет к лекарственным осложнениям. Есть данные, согласно которым максимальное число ошибок — свыше 70 процентов — врачи допускают при назначении именно комбинированной лекарственной терапии.
— Но в нашей стране существует и другая проблема. По данным Фармакологического комитета Минздрава России, в 20–25 процентах случаев отечественные врачи назначают неэффективные или устаревшие лекарства.
— Назначение неэффективных препаратов не только бесполезно, но и вредно. Ведь больного можно было бы быстро вылечить, назначив действительно хорошее лекарство. Но этого не произошло, в результате чего болезнь перешла в хроническую форму, обострилась. Виноваты ли в этом наши врачи? Раньше всю соответствующую информацию о новых лекарственных препаратах медицинские специалисты получали на факультетах повышения квалификации институтов усовершенствования врачей. Сейчас это возможно не для всех врачей. И далеко не все могут посещать конференции, симпозиумы, конгрессы (тем более международные), на которых можно познакомиться с тем или иным новым лекарственным препаратом. Таким образом, образовательный уровень врачей стал ниже.
Заниматься самообразованием тоже могут не все. К примеру, существуют достоверные электронные системы, из которых можно почерпнуть сведения практически о любом лекарстве. Но не у всех в доме есть компьютер с выходом в Интернет.
— Но ведь есть справочная литература, к примеру тот же «Видаль», который лежит на видном месте почти в каждом кабинете врача.
— Недавно в «Фармацевтическом вестнике» была опубликована любопытная статья. Специалисты кафедры гематологии и гериатрии с лабораторией стандартизации НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением провели анкетирование среди медицинских работников Москвы. Оказалось, что свыше 80 процентов опрошенных в своей работе используют справочник «Видаль» и «Регистр лекарственных средств России». В статье подчеркивается, что эти справочники являются коммерческими изданиями, в которых содержится информация о лекарственных средствах, представляемая фармацевтическими компаниями. Кроме того, значительное количество зарегистрированных в России лекарственных средств в справочник и регистр не попадают.
И лишь 15 процентов опрошенных используют в своей работе базу данных Кокрановской библиотеки и 27 процентов — Медлайн, содержащие достоверную информацию о безопасности и эффективности применяемых лекарственных средств. Столь низкая частота использования этих баз данных как раз и обусловлена отсутствием компьютеров и возможности выхода в Интернет.
— Но ведь как–то, наверное, можно изменить существующее положение?
— За рубежом проводились специальные исследования, посвященные изучению медицинских ошибок вообще и ошибок врачей в назначении лекарств в частности. Анализ результатов показал, что в основе ошибок лежат недостатки системы подготовки и усовершенствования врачей в области фармакотерапии, несвоевременное и недостаточное предоставление медицинским и фармацевтическим работникам всей необходимой информации о возможных неблагоприятных побочных эффектах медикаментов. У нас — все тоже самое!
Следует как можно чаще проводить тематические лекции для практикующих врачей, организовывать школы, семинары, конференции. Большим тиражом издавать Государственный реестр лекарственных средств, Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств, в которых содержится достоверная информация о лекарственных препаратах. Иметь в каждом лечебно–профилактическом учреждении свободный выход в Интернет, доступный каждому врачу. Конечно, все эти мероприятия затратны, поэтому решать проблему нужно на государственном уровне.

Дмитрий КОКОУЛИН