Последствия же такого продвижения крайне опасны. Если размеры камня большие, то он может остановиться в мочеточнике, и тогда начнутся такие боли!.. Да ладно боли — возникает риск развития пиелонефрита со всеми вытекающими отсюда последствиями. Выход из этого состояния один — хирургическая операция. Вот и жили люди в полном неведении, стараясь не думать о тяжких последствиях мочекаменной болезни. А кто посмелее, соглашались на превентивное лечение, то есть открытую операцию — серьезное хирургическое вмешательство, которое проводится под наркозом. Хирурги удаляют все камни, и человек некоторое время (иногда несколько лет) может жить спокойно до тех пор, пока у него не образуются новые камни. Ведь мочекаменная болезнь — хроническое заболевание, при котором процесс образования камней идет непрерывно, а останавливать его не научились и по сей день.
Однако прошли те времена. Сейчас в урологию внедрены современные малоинвазивные (то есть нетравматичные, бескровные) технологии, которые позволят, с одной стороны, избежать открытой хирургической операции, а с другой — эффективно удалить камни в почке, избежав таким образом осложнений, которые нередко развиваются после традиционного оперативного вмешательства.
Что же представляет собой малоинвазивная хирургия в лечении мочекаменной болезни? Об этом мы попросили рассказать кандидата медицинских наук, врача–уролога Областной клинической больницы Игоря Викторовича ФЕОФИЛОВА.
— Одним из наиболее современных и самых малоинвазивных методов лечения мочекаменной болезни считается дистанционная литотрипсия. Этот метод дробления камней в почке с помощью специального оборудования, состоящего из стола, рентген–наведения, УЗИ–наведения, источника ударных (терапевтических) волн. В аппарат встроен рефлектор, который генерирует ударную волну, фокусирует ее в узконаправленный пучок и, благодаря УЗИ–наведению, направляет его прямо на камень. В результате камень разрушается на мелкие фрагменты, которые с током мочи выводятся по мочеточникам через мочевой пузырь наружу. В нашем отделении недавно появился новый современный дистанционный литотриптор фирмы Siemens, который позволяет разрушить камень за один сеанс. И только в редких случаях требуется проведение двух–трех сеансов. Но это уже зависит от размеров камней, их типа, локализации и некоторых других моментов. Так или иначе, но больные долго у нас не лежат, даже если потребуется сделать два–три сеанса литотрипсии. Каждый сеанс проводится у нас через один–два дня за одну госпитализацию.
— Есть больные, которым противопоказана дистанционная литотрипсия?
— Абсолютным противопоказанием являются острые инфекционные заболевания, любое острое воспаление. Я повторяю: литотрипсия — дистанционная, то есть бесконтактная, все манипуляции проводятся на расстоянии, поэтому число противопоказаний минимальное.
— Несколько лет назад у моего знакомого нашли камни в почках, однако сказали, что провести литотрипсию невозможно, так как у него лишний вес.
— Избыточный вес тоже является противопоказанием, но не абсолютным, а относительным. Дело в том, что фокус ударной волны строго определен. Он не должен превышать 13 сантиметров. Если подкожная жировая клетчатка имеет слишком большой объем, то провести литотрипсию действительно проблематично. Тем не менее у нас есть опыт работы и с больными, страдающими ожирением. Иногда можно подобрать определенную позу, при которой литотрипсия даст положительный результат.
— Осложнения после дистанционной литотрипсии могут быть?
— Могут. Поэтому после сеанса некоторое время мы продолжаем наблюдать больных. Одним из осложнений является образование «каменной дорожки» в мочеточнике.
Мы дробим камни на мельчайшие фрагменты, до «песка», чтобы часть камня не остановилась в мочеточнике. Поэтому размеры фрагментов в диаметре не должны превышать 2–3 миллиметров. Конечно, встречаются люди, у которых по мочеточнику проходят большие камни — до 1 сантиметра, а есть пациенты, у которых не может отойти и 4–миллиметровый камушек. Все зависит от анатомических особенностей мочеточника каждого человека.
Однако и «песок» может создавать проблемы. Если множество каменных частичек с током мочи начнут отходить одновременно, то возникает риск образования в нижнем отделе мочеточника затора, в результате которого мочеточник начнет заполняться мелкими камушками. Получается что–то вроде «каменной дорожки». Эта ситуация напоминает автомобильную пробку, из–за которой образуется длинная вереница машин.
Это очень неприятное осложнение. Моча продолжает прибывать, возникает дискомфорт, затем начинаются боли. Но мы научились быстро справляться с этой проблемой. В нашем распоряжении имеется инструмент — уретропиелоскоп, с помощью которого мы проводим специальный манипулятор (типа миниатюрного «отбойного молоточка») через уретру и мочевой пузырь прямо до «каменной дорожки» и расчищаем затор. Это называется трансуретральным лечением камней мочеточника.
— А можно как–то предупредить образование «каменной дорожки»?
— В принципе можно. С этой целью перед дистанционной литотрипсией мы проводим предварительную катетеризацию, устанавливаем стент–катетеры, которые расширяют просвет мочеточника.
Кстати, у некоторых больных в почке, ниже локализации камней, имеются сильно зауженные места — стриктуры, через которые не пройдет ни камень, ни его мелкие фрагменты. Как быть в этом случае? Таким пациентам мы проводим перкутанную нефролитолапаксию с одномоментным бужированием (или расширением) стриктуры: через совсем небольшой (менее сантиметра) разрез в области поясницы вводим в почку нефроскоп, подводим вплотную к камню специальный контактный литотриптер и дробим его, а фрагменты удаляем специальным манипулятором. В какой–то мере это тоже является своеобразной профилактикой закупорки «песком» соустья между почкой и мочеточником или образования «каменной дорожки».
— А если в мочеточник попадет не фрагмент, а самый настоящий большой камень — его–то как убрать?
— Если камень перекроет мочеточник, то проблема будет такая же, как и при «каменной дорожке». Моча начинает скапливаться в почке, почка увеличивается в размерах, возникают сильные боли. Риск развития пиелонефрита в этом случае очень высокий. Можно постараться с помощью эндоскопа зацепить камень щипчиками и осторожно вытянуть. Иногда это удается сделать. Если нет, то появляется крайняя необходимость разгрузить почку. Для этого за камень, закупоривший мочеточник, мы пытаемся провести тонкий катетер, по которому будет отходить моча. Но если камень плотно перекрыл просвет мочеточника, то приходится проводить перкутанную нефростомию, то есть устанавливать трубочку, по которой из почки начинает отходить моча (трубочку потом убирают, маленькое отверстие быстро заживает, и вскоре от него не остается и следа).
И уже после этих манипуляций можно вплотную заняться камнем. Его можно раздробить или дистанционно, или с помощью уретропиелоскопии — «отбойным молоточком».
Как видите, малоинвазивных, то есть малотравматичных способов устранения камней несколько, что позволяет подойти к лечению больных индивидуально. Например, если размеры камней не превышают двух сантиметров, вес больного относительно нормальный и нет других строгих противопоказаний, то мы назначаем дистанционную литотрипсию. Ее мы делаем чаще всего, примерно в восьмидесяти процентах случаев. Если у пациента большой вес, если размеры камней в почке больше 2–2,5 сантиметра, то следует провести контактную литотрипсию через прокол в почке. Другие больные, казалось бы, идеально подходят для лечения дистанционной литотрипсией (камни небольшие, лишнего веса нет), но имеются узкие места в почке или существует серьезный риск образования «каменной дорожки», и тогда опять же нужно проводить перкутанную нефролитолапаксию. Если у пациента с большим весом камень остановился в мочеточнике, то дистанционную литотрипсию, скорее всего, мы применять не будем, а воспользуемся контактной уретропиелоскопией, то есть «отбойным молоточком». Если же вес больного нормальный и нет сопутствующей патологии, которая бы являлась противопоказанием к дистанционной литотрипсии, то, возможно, мы воспользуемся именно ею. И так далее. Умелое комбинирование этих трех способов (которое приходит с опытом работы) позволяет добиться почти 100–процентной эффективности лечения камней.
— Получается, что открытые операции вы практически не делаете?
— Делаем. Ведь камни бывают разные. Некоторые из них иногда достигают немыслимых размеров, при которых ничего иного и не предпримешь, кроме традиционного хирургического лечения, которое, в отличие от малоинвазивных методов хирургии, проводится под общим глубоким наркозом. Бывают случаи, что и почку приходится удалять. Но случается такое не часто.

Дмитрий КОКОУЛИН