«Не дороже человеческой жизни»

По словам заведующего лабораторией Центра профилактики тромбозов НИИ терапии СО РАМН кандидата медицинских наук Андрея Александровича Громова, каждый год в России от сердечно–сосудистых заболеваний умирает свыше 1 миллиона человек, и цифра эта, к сожалению, с годами не снижается. Абсолютное большинство умерших от сердечно–сосудистых заболеваний — это больные ишемической болезнью сердца, клешни которой оказались страшнее клешней рака, которого в нашей стране по старинке боятся больше всего.

Проблема заболеваемости ишемической болезнью сердца гораздо серьезнее, чем это может показаться. Дело в том, что ишемическая болезнь сердца, как правило, развивается в результате атеросклероза, ведущего к поражению кровеносных сосудов. Формирующиеся в ходе заболевания атеросклеротические бляшки, увеличиваясь в размерах, так или иначе лимитируют кровоток по сосудам. Доступ крови к сердечной мышце в таких местах или ограничен, или прекращается полностью. Отсюда и снижение качества жизни, и инвалидизация больных, и высокий риск развития инфаркта миокарда — самого частого и наиболее грозного осложнения ишемической болезни сердца.
Сколько людей в нашей стране страдает атеросклерозом, сказать невозможно. Но есть данные, согласно которым 25 процентов взрослого населения страны имеют повышенный уровень холестерина в крови (выше 5,6 ммоль/л). Это очень серьезный признак, который, скорее всего, говорит о том, что у этих людей уже начался процесс образования на внутренней поверхности стенок кровеносных сосудов опасных атеросклеротических бляшек. По большому счету, все эти 25 процентов (каждый четвертый взрослый человек!) находятся в группе риска или уже страдают ишемической болезнью сердца, которая некоторое время может протекать совершенно незаметно для больного.
Ишемическая болезнь сердца стала серьезнейшей медицинской и социальной проблемой не сегодня и даже не вчера. Еще лет тридцать назад в развитых зарубежных странах, после проведения крупномасштабных эпидемиологических исследований, специалисты убедились, что среди кардиологических больных около 75 процентов нуждаются в хирургической коррекции по поводу ишемической болезни сердца. В результате работа кардиохирургических учреждений была перепланирована. Зарубежные специалисты, посчитав все экономические потери, которые несет государство в результате высокой заболеваемости населения ишемической болезнью сердца, а также большой смертностью от этой сердечной патологии, сделали акцент на хирургическом лечении ишемической болезни сердца — аорто–коронарном шунтировании.
Сегодня об аорто–коронарном шунтировании слышали все или почти все. А впервые об этой операции большинство россиян узнали из–за болезни президента Бориса Николаевича Ельцина, которому как раз в то время должны были сделать аорто–коронарное шунтирование. Тогда все средства массовой информации в подробностях рассказывали, как проводится такая операция. Поэтому, опустив детали (которых на самом деле очень много и все они достаточно интересны), мы лишь напомним, что при аорто–коронарном шунтировании хирурги забирают из конечности больного кровеносный сосуд (трансплантат), один конец которого пришивают к аорте, а другой в обход пораженного атеросклерозом участка — к коронарному сосуду. Кровь начинает циркулировать по новой ветке, омывая сердечную мышцу и снабжая ее в должном количестве кислородом и питательными веществами. Таких веток можно создать две–три и более, в зависимости от того, сколько поражено коронарных сосудов.
Здесь важно отметить, что одного умения проводить аорто–коронарное шунтирование недостаточно. Для того чтобы качественно сделать операцию и добиться хороших результатов, нужно иметь эффективное диагностическое (ангиографическое) оборудование, которое позволит до хирургического вмешательства изучить расположения коронарных сосудов, выявить проблемные участки, суметь правильно оценить анатомию и состояние всего коронарного русла. Это тоже очень сложная задача, без решения которой приступать к операции аорто–коронарного шунтирования нельзя.
Российские специалисты из–за политических и экономических проблем, в которых тогда плотно погрязла наша страна, не имели возможности повсеместно внедрить дорогостоящие операции аорто–коронарного шунтирования. Они были штучными и проводились в основном в крупных столичных кардиохирургических центрах. Однако и на местах эту задачу все–таки пытались решать, иногда довольно успешно. Так, в Новосибирске врачам удалось организовать при Областном кардиологическом диспансере кардиохирургический отдел, ориентированный на лечение больных ишемической болезнью сердца. Деньги были вложены немалые. Об этом не преминули заявить скептики. Однако, как заметил тогда заведующий кардиохирургическим отделением диспансера доктор медицинских наук Иосиф Юрьевич Бравве, «сколько бы это ни стоило, это будет не дороже человеческой жизни». А сейчас уже и не сосчитать, сколько человеческих жизней удалось спасти врачам диспансера за годы работы кардиохирургического отдела.

Профессор И. Ю. Бравве: «Мы хотим знать все, что происходит в мировой
кардиохирургии»


Среди обывателей бытует мнение, что за границей болезни сердца лечат лучше. Увы, это уже не соответствует действительности. Почему «увы»? Потому что люди, уезжая лечиться за границу, тратят огромные деньги и даже не предполагают, что сегодня в обычной российской клинике лечение этой же болезни сердца могло бы быть эффективнее и... дешевле! Впрочем, людей, которые предпочитают лечиться за границей, с каждым годом становится все меньше и меньше. И сейчас это единичные случаи, считает Заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор, кардиохирург Иосиф Юрьевич Бравве. За границу едут отдыхать. А вот из–за границы, наоборот, стали приезжать в Россию, чтобы полечиться. Потому что уровень проведения некоторых операций в российских медицинских центрах тот же, что и в лучших зарубежных клиниках, а стоимость операции существенно меньше.

Лечиться нужно дома

— Один больной уехал в Германию, чтобы сделать операцию по поводу аневризмы левого желудочка сердца, — говорит Иосиф Юрьевич. — Это осложнение возникает после инфаркта миокарда, при котором погибает часть сердечной мышцы, а вместо нее образуется емкость, составленная рубцовым полем. Такая подвешенная к сердцу «гиря» изматывает оставшийся участок миокарда, сердце не может выбрасывать кровь в должном количестве, испытывает колоссальную нагрузку. И, конечно, такие больные подлежат оперативному лечению. Я говорил тому больному, чтобы он не ездил в Германию, потому что, как это ни парадоксально звучит, в развитых странах опыт операций по поводу аневризмы становится небольшим. Недавно к нам приезжали врачи из израильской кардиохирургической клиники, так они за два года сделали только одну такую операцию, в то время как нам приходится иметь дело с больными аневризмой сердца значительно чаще. Дело в том, что за рубежом на современном этапе структура медицинской помощи кардиологическим больным построена несколько иначе, чем у нас, в результате чего такие запущенные случаи, каким, к примеру, является аневризма сердца, стали встречаться довольно редко.
Тем не менее больной, безусловно, живя старыми представлениями об отечественной медицине, уехал в Германию, где ему сделают операцию. Но должен признаться, что результаты операций при аневризме сердца в нашем диспансере лучше.
Да и аорто–коронарное шунтирование мы делаем не хуже, чем в зарубежных клиниках. Я это знаю точно, потому что хирурги нашего диспансера периодически проходят стажировку в лучших клиниках Италии, Израиля, Германии. Мы смотрим, как работают там кардиохирурги, изучаем их методы, технологии и творчески вносим коррективы в свою деятельность. Практически все сотрудники кардиохирургического отделения диспансера — кардиохирурги, кардиологи, анестезиологи, реаниматологи, перфузиологи — прошли обучение за рубежом. Но при этом предметом особой гордости для наших сотрудников является специализация у блестящего отечественного кардиохирурга академика Р. С. Акчурина.
Мы хотим знать все, что происходит в мире в области кардиохирургии, чтобы не отстать от развивающейся медицины. Сейчас мы работаем не только на остановленном сердце в условиях искусственного кровообращения, мы также оперируем на работающем сердце, если у пациента есть сопутствующие заболевания, при которых применение аппарата искусственного кровообращения нежелательно. Мы используем в качестве шунтов не только вены, но и артерии, которые природой приспособлены к высокому давлению и поэтому более долговечны. Результаты наших операций одни из лучших в России и соответствуют европейским стандартам.
Наконец, мы проводим сочетанные операции. Ишемическая болезнь сердца в ходе своего естественного развития может осложняться аневризмой, дефектами межжелудочковой перегородки, недостаточностью сердечных клапанов и так далее. Встречаются больные, у которых наряду с ишемической болезнью присутствуют одновременно пороки сердца. В этих случаях мы выполняем сочетанные одномоментные операции, которые, конечно, трудоемкие, многочасовые и сопряжены с повышенным риском. Как раз сейчас двое наших хирургов и заведующий отделением анестезиологии и реанимации кандидат медицинских наук С. Ф. Ким отправляются в израильскую клинику изучить опыт проведения аорто–коронарного шунтирования одномоментно с вмешательством на клапанах сердца. Израильские кардиохирурги при таких сочетанных операциях получают впечатляющие результаты, и мы хотели бы обогатиться их опытом.
Знания, богатый позитивный практический опыт, стремление наших специалистов совершенствовать свою деятельность дают мне основания заключить: уезжать лечиться за границу нет смысла. У нас тот же уровень, те же высокие технологии, те же расходные материалы. При этом сама операция, реабилитационное лечение в стационаре, уход — бесплатные. Из–за трудностей бюджетного финансирования больные за свой счет приобретают только расходные материалы. Они дорогостоящие, но иного выхода пока нет. Мы, конечно, делаем и бесплатные операции, но только тем больным, которые нуждаются в хирургическом лечении по жизненным показаниям или являются инвалидами, причем для последней категории лиц существует очередность. А очередь у нас, к сожалению, немаленькая...

Методы разные — цель одна

В нашей области ежегодно в хирургическом лечении нуждается порядка 2–2,5 тысячи больных ишемической болезнью сердца. Эти расчеты абсолютно реальные. Причем у многих больных имеются осложненные варианты болезни. Каждый год в Новосибирске и области возникает до четырех тысяч случаев инфаркта миокарда. Треть из них — повторные, которые можно было бы предотвратить своевременно проведенным хирургическим пособием, нормализующим кровоток по пораженным коронарным сосудам.
Далеко не всем больным, перенесшим инфаркт миокарда, требуется оперативное лечение. Но там, где оно необходимо, помимо аорто–коронарного шунтирования могут использоваться другие столь же эффективные вмешательства. Например, баллонная ангиопластика с последующим стентированием. Данные операции бескровные, щадящие. С помощью баллона осуществляется «раздавливание» атеросклеротической бляшки, после чего в этой зоне устанавливается стент (в просторечии — спираль, пружина), обеспечивающий беспрепятственное прохождение крови к сердечной мышце. Современные стенты имеют специальное лекарственное покрытие, препятствующее повторному сужению в этом отрезке коронарного сосуда.
Стоимость стентов исключительно велика. Поэтому ангиопластика со стентированием может обходиться многократно дороже, чем операции аорто–коронарного шунтирования. Вместе с тем каждому конкретному случаю соответствуют свои строго определенные подходы. Они продиктованы не только экономическими выводами или медицинскими показаниями, но и здравым смыслом. Никто не будет проводить аорто–коронарное шунтирование там, где могут помочь более щадящие подходы. Все упирается в разрешающие возможности методов, каждый из которых имеет строгие показания к своему использованию.
Мы широко и успешно оперируем даже в острой стадии инфаркта миокарда, когда развивается ранняя постинфарктная стенокардия. Это грозный симптом, свидетельствующий о надвигающемся повторном инфаркте миокарда, смертность после которого просто чудовищная. Но повторяю, к хирургическому лечению нужны строгие показания. Когда–то кардиохирурги под впечатлением хороших результатов аорто–коронарного шунтирования при хронической сердечной недостаточности стали проводить эти операции больным в острейшую стадию (в первые часы) инфаркта миокарда. Но начали оперировать всех и получили такой всплеск послеоперационной смертности!.. Теперь показания к хирургическому лечению в острейшую стадию инфаркта миокарда строго очерчены.
Иногда нам приходится оперировать больных, находящихся в кардиогенном шоке. Это состояние характеризуется тотальным нарушением микроциркуляции, сердце не способно выбросить даже минимальное количество крови, которого было бы достаточно для обеспечения жизнедеятельности организма. Если такого больного не прооперировать, он неминуемо погибнет. Но выживают после операции только 20 процентов. Впрочем, если говорить о человеческих жизнях, то это очень много. Представьте себе: из ста человек, которые должны погибнуть, мы спасаем от смерти двадцать!
Что же касается хронической сердечной недостаточности, то здесь мы имеем стабильно положительные результаты.

Разумная альтернатива пересадке сердца

Как и во всем мире, мы тоже разрабатываем и внедряем новые технологии, позволяющие повысить эффективность хирургического лечения. В настоящее время совместно со специалистами Института клинической иммунологии СО РАМН мы планируем осуществлять пересадку собственных стволовых клеток пациента (взятых из его костного мозга) во время проведения операций реваскуляризации миокарда при исходно низкой сократительной способности сердца. Эти клетки могут стать основой для дополнительного формирования определенных структур, например миокарда или сосудистого коронарного русла, что неизбежно улучшит реабилитационный потенциал традиционных вмешательств.
В мире такие операции только начали делать. Отдаленные результаты тщательно контролируются, изучаются. Складывается мнение о безусловной эффективности метода — у больных, которым были введены аутоклетки, сердце функционирует значительно лучше, чем у тех, кому стволовые клетки не вводились. В развитых странах предполагают, что этот метод может стать разумной альтернативой пересадке сердца.
Нас спрашивают, почему мы не делаем эндартерэктомию — операций на сонных артериях. Ведь атеросклероз поражает абсолютно все сосуды, не только коронарные, и сочетание ишемической болезни сердца со стенозированием сонных артерий не так уже и редко. Это очень серьезная проблема. Скорее всего, уже в ближайшем будущем мы приступим к этим операциям.

Подготовил Дмитрий КОКОУЛИН

Версия для печати
Отправить по e-mail
Обсудить в форуме NNEWS.ru






ab579876

технический портал :: схемы :: программы :: технический форум :: техническая библиотека

Rambler's Top100 По всем вопросам, связанным с функционированием сервера, пишите администратору
© 2001-2006, «Новости в Новосибирске», Все права защищены.